Witamy na stronie SP3 w Płońsku arrow Informacje dla Rodziców arrow KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ.
czwartek, 26 kwiecień 2018
 
 
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ. PDF Drukuj E-mail
Napisał admin   
piątek, 08 wrzesień 2017

 

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

na rok szkolny 2017/2018

 

1.     Dane osobowe dziecka

 

Imiona i nazwisko

 

Klasa

 

Data i miejsce urodzenia

 

PESEL

 

Miejsce zamieszkania

 

 

2.     Dane osobowe rodziców (opiekunów prawnych)

 

Imiona i nazwiska rodziców

(opiekunów prawnych)

Numer telefonu komórkowego

 

 

 

 

 

 

Miejsce zamieszkania rodziców

(opiekunów prawnych)

 

 

Miejsce pracy matki

 

 

Pieczątki zakładu pracy

Godziny pracy

 

 

Aktualny telefon do pracy

 

 

Miejsce pracy ojca

 

 

Pieczątki zakładu pracy

Godziny pracy

 

 

Aktualny telefon do pracy

 

 

 

3.     Informacje szczególne mające wpływ na przyjęcie dziecka do świetlicy (np. czy dziecko korzysta z organizowanego dojazdu do szkoły)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.     Informacje o zdrowiu dziecka (choroby, alergie, stale zażywane leki itp.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.     Informacje o szczególnych zainteresowaniach lub uzdolnieniach dziecka

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

6.     Informacje o czasie pobytu dziecka w świetlicy

 

Dzień tygodnia

Godzina przyjścia

Godzina wyjścia

Poniedziałek

 

 

Wtorek

 

 

Środa

 

 

Czwartek

 

 

Piątek

 

 

 

7.     Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy

Osoby upoważnione do odbioru dziecka

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

Numer dowodu osobistego

Numer telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice (opiekunowie prawni) zobowiązani są wypełnić oświadczenie:

 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dziecko ………………………………………………………………………………………… może na moją odpowiedzialność samodzielnie wychodzić ze świetlicy szkolnej:

Dzień tygodnia

Godzina

Poniedziałek

 

Wtorek

 

Środa

 

Czwartek

 

Piątek

 

Zmiany dotyczące samodzielnego wyjścia dziecka ze świetlicy i osób upoważnionych do odbioru dziecka należy zgłaszać na piśmie wychowawcom świetlicy.

 

8.     Zgoda na rozpowszechnianie wizerunku
 (należy zaznaczyć krzyżykiem wybraną odpowiedź)

 

Wyrażam zgodę na bezterminowe, bezpłatne rozpowszechnianie wizerunku

…………………………………………………………………………………, utrwalonego na zdjęciach wykonanych w czasie zajęć i imprez organizowanych w świetlicy, na stronie internetowej szkoły znajdującej się pod adresem ………………………………………………………………………………………………….

w związku z działalnością świetlicy.

 

Nie wyrażam zgody na rozpowszechnianie wizerunku

……………………………………………………………………………, utrwalonego na zdjęciach wykonywanych w czasie zajęć i imprez organizowanych w świetlicy.

 

9.     Informacje o ochronie danych osobowych

·         Oświadczam, że zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r

(Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.  zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych na potrzeby związane z działalnością świetlicy.

·         Oświadczam, że przedłożone przez mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.

 

10. Zobowiązania

·         Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu i ich uaktualnianiu.

·         Zobowiązuję się do przeprowadzania do świetlicy tylko zdrowego dziecka.

·         Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z Regulaminem świetlicy i zobowiązuję się go przestrzegać.

·         Zobowiązuję się również do punktualnego odbierania mojego dziecka ze świetlicy
 i jednocześnie biorę odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka pozostającego na terenie szkoły po godzinach pracy świetlicy szkolnej.

     

      ………………………………………………………, dnia ……………………...

 

…………………………………………………….                                                     ………………………………………………….

podpis matki (opiekuna prawnego)                                                    podpis ojca (opiekuna prawnego)

 

Ostatnia aktualizacja ( piątek, 08 wrzesień 2017 )
< Poprzedni   Następny >
 
Top! Top!
0 queries executed